dr n. med. Agata SEBASTIAN

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

USK we Wrocławiu

ESSDAI jako skala oceny zajęcia narządowego w pierwotnym zespole Sjögrena

Uproszczone narzędzia służące ocenie aktywności choroby stały się potrzebne, odkąd wzrosło zainteresowanie pierwotnym zespołem Sjögrena (PZS), szczególnie w próbach klinicznych. Z tego powodu w ostatnich latach – w wyniku współpracy międzynarodowej – powstały dwa powszechnie używane kwestionariusze:

• skala ESSDAI (EULAR Sjögren’s syndrome disease activity index),
• ESSPRI (EULAR Sjögren’s syndrome patient reported index).

Skala ESSDAI powstała w 2009 r. i jest wykorzystywana do oceny zajęcia narządowego w przebiegu PZS. Składa się z 12 domen, w tym m.in. domeny narządowej, stawowej, skórnej (por. tab. 1). Każda domena zawiera ocenę uszkodzenia danego narządu zgodnie ze stopniem aktywności odpowiadającym punktacji od 2 do 12 punktów, w zależności od ocenianej domeny. Przy braku zajęcia danego narządu zawsze przyznawane jest 0 punktów. Ponadto należy pamiętać, że punktowo dana aktywność z jednej domeny nie musi odpowiadać innej domenie, np. w domenie ogólnoustrojowej aktywność umiarkowana odpowiada 6 punktom, a w domenie gruczołowej – to tylko 4 punkty. W przypadku braku objawu z danej domeny zawsze zaznaczamy 0 punktów. Taka sama zasada obowiązuje, gdy objawy są stałe oraz nie zmieniają się od 12 miesięcy, ponieważ uznaje się, że objawy są nieodwracalne i liczymy je jako 0 punktów.

W każdej domenie ilość uzyskanych punktów jest najwyższą punktacją za najwyższą aktywność choroby, np. jeśli chory spełnia kryteria odpowiadające małej aktywności choroby za 3 punkty, ale równocześnie także umiarkowanej aktywności choroby za 6 punktów, to za tę domenę otrzymuje jedynie 6 punktów (nie sumujemy punktów w obrębie domeny). Wynik ESSDAI jest sumą punktów uzyskanych za wszystkie, poszczególne domeny. Maksymalnie chory może uzyskać 123 punkty. Najwyżej punktowane są domeny związane z poważnymi powikłaniami narządowymi, takie jak:

• domena związana z limfadenopatią i chłoniakami,
• domena mięśniowa,
• domena płucna,
• domena nerkowa,
• dwie domeny związane z lokalizacją w obrębie układu nerwowego.

Dość wysoko eksperci ocenili także domenę skórną.

Przed przystąpieniem do oceny poszczególnych domen należy wykluczyć stany kliniczne, mogące naśladować objawy z danej domeny, a które nie są ściśle związane z objawami klinicznymi PZS, np. w przypadku domeny ogólnoustrojowej należy przede wszystkim wykluczyć inną przyczynę zwyżek temperatury ciała lub planową utratę masy ciała.

Poniżej przedstawione zostały wybrane zagadnienia uzupełniające, służące obliczeniom poszczególnych domen, opracowane na podstawie opublikowanego przez Raphaèle Seror i wsp. w 2015 r. słownika ESSDAI [1].

Domena ogólnoustrojowa

• Ocenia się stany związane z podwyższoną temperaturą ciała i poty nocne w ciągu ostatnich 4 tygodni. Jako umiarkowaną aktywność uznaje się gorączkę >38,5°C występującą regularnie, czyli minimum 2× w tygodniu. Zwiększona potliwość w nocy – wymagająca przebrania ubrania – jest określona jako stopień umiarkowany aktywności choroby. Przy mniejszym nasileniu objawów zaznacza się małą aktywność choroby.

• Jeśli objawy mogą być spowodowane innymi przyczynami, np. infekcją, menopauzą, nowotworem (z wyjątkiem chłoniaka B-komórkowego), infekcją aktywność choroby, liczymy je jako 0 punktów.

• Masę ciała porównuje się w ciągu ostatnich 12 tygodni.

• Objawy związane z chłoniakiem mogą być liczone zarówno w domenie ogólnoustrojowej, jak również równolegle w domenie związanej z limfadenopatią i chłoniakami.

Domena limfadenopatia i chłoniaki

• W przypadku braku klinicznych objawów powiększenia węzłów chłonnych i śledziony w badaniu fizykalnym nie jest wymagane przeprowadzanie rutynowej diagnostyki obrazowej w celu oceny aktywności choroby w tej domenie. Natomiast jeśli wykonano badanie ultrasonograficzne lub tomografię komputerową, to wyniki te należy wykorzystać w ocenie, np. stwierdzenie splenomegalii w badaniu obrazowym powinno zostać policzone jako aktywność choroby.

• Należy wykluczyć limfadenopatię spowodowaną infekcją i nie zliczać za nią punktów.

• W domenie tej 12 punktów otrzymuje chory, u którego stwierdzono chorobę proliferacyjną z limfocytów B. Klasyfikacja chorób proliferacyjnych z komórek B opiera się na klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2011 r. [2]. Ocenie poddaje się rozrosty B-komórkowe z wyjątkiem tych, w których stwierdzono ich całkowitą remisję przez ponad 6 miesięcy od zakończenia leczenia (w tym leczenia konsolidacyjnego).

• Ocenie nie podlega gammapatia monoklonalna o niejasnej etiologii, podobnie jak szpiczak mnogi.

Domena gruczołowa

• Ocena powiększenia gruczołów ślinowych i łzowych powinna być dokonana przez samego badającego, nie zaś ustalana na podstawie ultrasonografii.
• W przypadku powiększenia gruczołów w wyniku rozwoju chłoniaka nie przyznaje się punktów za powiększenie wymiarów gruczołu w domenie gruczołowej – całość zliczana jest w domenie limfadenopatii i chłoniaków. Punkty w domenie gruczołowej przyznaje się jedynie wtedy, gdy gruczoł jest równolegle powiększony w przebiegu PZS, nie tylko w związku z chłoniakiem, oraz gdy przeciwległy gruczoł jest powiększony niezależnie.
• Wszystkie stany niezwiązane z PZS powinny być liczone jako 0, np.: powiększenie gruczołów łzowych i ślinianek w przebiegu choroby IgG4-zależnej, sarkoidozy, infekcji.

Domena stawowa

• Czas trwania objawów, o które pytamy chorego, dotyczy 4 ostatnich tygodni.
• Ocena zmian zapalnych w stawach powinna opierać się na skali DAS28, podobnie jak przy obliczania DAS28 w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Ocena opiera się głównie na badaniu fizykalnym lub – w wybranych przypadkach, np. przy obrzęku całych rąk – można wykorzystać wyniki z badania ultrasonograficznego.
• Należy wykluczyć przyczyny obrzęków stawów obwodowych inne niż PZS i ich nie wliczać, np.:

- reumatoidalne zapalenia stawów,

- choroby zwyrodnieniowe stawów, choroby metaboliczne i infekcyjne,

- inne choroby tkanki łącznej.

Domena skórna

• W domenie tej bierze się pod uwagę wszystkie możliwe zmiany skórne charakterystyczne dla PZS. Zapalenie naczyń może przyjmować formę plamicy, wysypki grudkowej lub pokrzywki. Zmiany inne niż plamica powinny zostać potwierdzone chociaż raz w historii chorego, w badaniu histopatologicznym lub powinna być stwierdzona obecność krioglobulin.
• Rozległość zmian i zajęcie powierzchni ciała oblicza się zgodnie z regułą dziewiątek, gdzie 9% oznacza zajęcie powierzchni twarzy lub kończyn górnych; 18% – lokalizacją na klatce piersiowej lub na tułowiu, lub na kończynach dolnych. Okolica narządów rodnych stanowi 1%.

Domena płucna

• Kaszel przewlekły jest wliczany jako objaw aktywności choroby, jeśli jest spowodowany zmianami w obrębie oskrzeli, potwierdzonymi w badaniu tomografii komputerowej płuc wysokiej rozdzielczości (zgrubienie lub poszerzenie oskrzeli) lub w testach czynnościowych płuc (zmiany o typie obturacyjnym). Nie zalicza się tutaj kaszlu spowodowanego aktywną infekcją lub paleniem tytoniu.
• Długo trwający kaszel (powyżej 12 miesięcy) o stabilnym przebiegu liczymy jako 0 punktów, ponieważ w tym przypadku najprawdopodobniej jest spowodowany nieodwracalnymi zmianami w układzie oddechowym, a nie aktywnym PZS.
• Nie uwzględnia się również kaszlu, którego przyczyną jest nasilony objaw suchości w przebiegu PZS.
• Śródmiąższowe zapalenie płuc powinno zostać potwierdzone chociaż raz w historii chorego, za pomocą tomografii komputerowej, w której zobrazowano obszary „mlecznej szyby” (rzadziej „plastra miodu”).

W przypadku gdy u chorego obserwuje się objaw „skrócenia” oddechu, ale objaw ten jest słabo nasilony i odpowiada skali NYHA (New York Heart Association, klasyfikacja niewydolności serca wg Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego) w stopniu II, zaznacza się umiarkowaną aktywność choroby. Do stwierdzanych tutaj objawów należą:

• brak objawów w spoczynku, objawy pojawiają się podczas wysiłku;
• może występować zmęczenie, uczucie niemiarowej akcji serca lub duszność.

Jeśli objawy są bardziej nasilone i występują po nieznacznym wysiłku lub w spoczynku, to zaznacza się dużą aktywność choroby, co odpowiada NYHA III lub IV. Nie wlicza się duszności spowodowanej innymi przyczynami, m.in.:

• nikotynizmem i współtowarzyszącym temu zapaleniem oskrzeli,
• chorobą serca,
• infekcją,
• zatorowością płucną.

Ponadto nie wliczamy tutaj zmian śródmiąższowych spowodowanych inną układową chorobą tkanki łącznej.

Domena nerkowa

• Nie ma konieczności wykonywania biopsji nerki u każdego chorego, u którego oceniamy aktywność choroby, ale jeśli biopsja była wykonana, to bierzemy ją pod uwagę. Jeśli nie, to opieramy się na wynikach badań laboratoryjnych, takich jak:

-białkomocz,

-hematuria,

-pH moczu

i oznaczeń parametrów funkcji nerek w surowicy krwi.

• Cewkowa kwasica nerkowa jest definiowana jako obecność hiperchloremii i obniżonego stężenia wodorowęglanu sodu w surowicy.
• Inne przyczyny zajęcia nerek, takie jak:

-uszkodzenie w przebiegu cukrzycy,

-choroby endokrynologiczne,

-uszkodzenie polekowe,

-infekcje wirusowe,

-choroby hematologiczne,

nie są uznawane za aktywność PZS i liczymy je jako 0 punktów.

• Zmiany długo trwające (powyżej 12 miesięcy), nieulegające zmianom, ocenia się jako brak aktywności.
• W przypadku stwierdzenia krioglobulinemii i związanego z tym uszkodzenia nerek aktywność choroby ocenia się na 15 punktów niezależnie od wyniku biopsji.

Domena mięśniowa

• Postawienie diagnozy zapalenia mięśni powinno odbyć się na podstawie badania klinicznego i stwierdzonych objawów zajęcia układu mięśniowego (ból mięśni lub osłabienie siły mięśniowej) i/lub zostać potwierdzone w badaniach laboratoryjnych (wzrost kinazy kreatyninowej), a także w badaniach dodatkowych – elektromiografia (EMG), rezonans magnetyczny (MR) lub badanie histopatologiczne. Potwierdzenie zmian w jednym z wymienionych badań obrazowych jest konieczne.
• Wykonanie ponownej biopsji w celu oceny aktywności tej domeny nie jest konieczne, jeśli istnieją objawy kliniczne i stwierdzi się podwyższone stężenie kinazy kreatyninowej, a w przeszłości stwierdzono zmiany zapalne w mięśniach.
• U chorego, który zgłasza dolegliwości bólowe mięśni, ale nie stwierdza się osłabienia siły mięśniowej i poziom kinazy kreatyninowej jest w normie, aktywność w tej domenie ocenia się jako małą aktywność.

Domeny układu nerwowego

• Wszystkie neuropatie obwodowe – poza neuropatią nerwów czaszkowych i neuropatią cienkich włókien – powinny być potwierdzone w badaniu neurograficznym.
• Zmiany długo trwające (powyżej 12 miesięcy), nieulegające zmianom ocenia się jako brak aktywności.
• Niektóre typy uszkodzenia nerwów obwodowych wymagają dodatkowych badań, np. neuropatia cienkich włókien.
• Zmiany w obrębie centralnego układu nerwowego (poza limfocytarnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych) powinny być potwierdzone w MR mózgowia. Zapalenie nerwu wzrokowego wymaga potwierdzenia w MR lub za pomocą badania potencjałów wywołanych.

Zmiany odpowiadające miażdżycy, infekcjom lub innym układowym chorobom tkanki łącznej nie powinny być zaliczane do aktywności PZS.

Domena hematologiczna

• Nie wlicza się do oceny aktywności PZS cytopenii spowodowanych innymi przyczynami niż choroba, w tym np. trombocytopenii z powodu hipersplenizmu.

Domena biologiczna

• W przypadku gdy posiadamy wyniki oznaczenia IgG oraz gammaglobulin, bierzemy pod uwagę najwyższy z wyników.
• Obecność krioglobulin bierzemy pod uwagę nawet przy braku objawów klinicznych. Natomiast jeśli występują objawy kliniczne krioglobulinemii zliczamy je dodatkowo w poszczególnych domenach w zależności od zajęcia narządowego.

Podsumowując, skala ESSDAI jest dość prosta do zastosowania w praktyce lekarskiej. Stosowanie jej zajmuje na początku trochę czasu, ale podobnie jak skala BILAG (British Isles Lupus Assessment Group, narzędzie oceny aktywności choroby dla tocznia rumieniowatego układowego wg Brytyjskiej Grupy ds. Tocznia) w toczniu rumieniowatym układowym jest pomocna w ocenie zmian narządowych, w długoterminowej ocenie chorego, a także w decyzjach dotyczących zmiany terapii, w tym jej intensyfikacji.

Piśmiennictwo:

1. Serror R., Bowman S.J., Brito-Zeron P. i wsp.: EULAR Sjogren’s syndrome disease activity index (ESSDAI): a user guide. RMD Open 2015 Feb 20; 1 (1):e000022.doi:10.1136/rmdopen-2014-000022

2. Campo E., Swerdlow S.H., Harris N.L. i wsp.: The 2008 WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond: evolving concepts and practical applications. Blood 2011; 117: 5019–32.

Tekst ukazał się w: „Przegląd Reumatologiczny” 2017; nr 3 (58): 4–6.

Powrót