Lek. Agata Sebastian
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych USK we Wrocławiu

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW (RZS) – REKOMENDACJE

U każdego chorego celem leczenia powinno być osiągnięcie remisji lub małej aktywności RZS.

Kryteria klasyfikacyjne RZS ACR/EULAR 2010

– założenia pierwotne: chory z minimum jednym zapalnym stawem oraz zapalenie stawu niewytłumaczalne inną chorobą.

A. Zajęcie stawów (obrzęk lub bolesność w badaniu)

1 duży staw – 0 pkt

2–10 dużych stawów – 1 pkt

1–3 małych stawów (z zajęciem lub nie dużych stawów) – 2 pkt

4–10 małych stawów (z zajęciem lub nie dużych stawów) – 3 pkt

>10 stawów (w tym co najmniej jeden mały staw) – 5 pkt

Do dużych stawów zalicza się: stawy biodrowe, kolanowe, skokowe, barkowe, łokciowe oraz stawy skroniowo-żuchwowe, mostkowo-obojczykowe i obojczykowo-barkowe. Do małych stawów: stawy nadgarstkowe, śródręczno-paliczkowe z wyłączeniem stawu śródręczno-paliczkowego kciuka, międzypaliczkowe bliższe, staw międzypaliczkowy kciuka, stawy śródstopno-paliczkowe z wyłączeniem pierwszego.

B. Obecność markerów immunologicznych

czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP) nieobecne – 0 pkt

niski poziom RF lub anty-CCP – 1 pkt

wysoki poziom RF lub anty-CCP – 2 pkt

C. Wskaźniki ostrej fazy

prawidłowe wartości OB i CRP – 0 pkt

nieprawidłowe wartości OB lub CRP – 1 pkt

D. Czas trwania zapalenia stawów

< 6 tygodni – 0 pkt

≥ 6 tygodni – 1 pkt

Wartość powyżej 6 pkt pozwala zakwalifikować chorobę jako pewne RZS i włączyć w terapii leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh).

Rekomendacje dotyczące leczenia RZS

W 2013 r. na łamach Annals of the Rheumatic Diseases zostały opublikowane poniższe rekomendacje dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Do konwencjonalnych leków modyfikujących przebieg choroby (kLMPCh) zaliczono metotreksat (MTX), sulfasalazynę (SS), leflunomid (LFM). Etanercept, adalimumab, golimumab, infliksymab, certolizumab pegol, rytuksymab i tocylizumab należą do biologicznych LMPCh (bLMPCh).

Zalecenia ogólne:

A. Leczenie RZS musi opierać się na wspólnej decyzji chorego i lekarza prowadzącego mającej na celu jak najlepszą opiekę.

B. Leczeniem RZS powinni zajmować się reumatolodzy.

C. RZS jest związane z dużymi kosztami indywidualnymi, społecznymi i medycznymi, stąd wszystkie te aspekty powinny być brane pod uwagę podczas leczenia.

Zalecenia szczegółowe:

1. Terapia LMPCh powinna być włączona jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania RZS.

2. U każdego chorego celem leczenia powinno być osiągnięcie remisji lub małej aktywności RZS.

3. W postaci aktywnej RZS wizyty kontrolne powinny odbywać się co 1–3 miesiące; w razie braku poprawy po 3 miesiącach lub nieosiągnięcia założeń terapii po 6 miesiącach leczenie powinno być zweryfikowane.

4. U chorych z aktywną postacią RZS MTX powinien być lekiem pierwszego wyboru.

5. W razie występowania przeciwwskazań do stosowania MTX lub jego wczesnej nietolerancji, należy rozważyć w terapii (też pierwszoliniowej) LFM lub SS.

6. U chorych, u których nie były dotąd stosowane LMPCh pomimo włączenia w leczeniu GKS, powinny być zastosowane LMPCh zarówno w monoterapii, jak i terapii skojarzonej.

7. Małe dawki GKS powinno się stosować do 6 miesięcy w terapii inicjującej w połączeniu z jednym lub kilkoma LMPCh i powinny być one redukowane tak szybko, jak to możliwe.

8. W razie nieosiągnięcia założonych celów leczenia pierwszoliniowego, przy braku czynników złego rokowania, należy rozważyć zmianę leku na inny LMPCh. Jeśli jednak stwierdza się czynniki złej prognozy, należy rozważyć zastosowanie leku biologicznego.

9. U chorych z niewystarczającą odpowiedzią na leczenie MTX i/lub innymi LMPCh, niezależnie od stosowanych GKS lub ich braku, należy zastosować leki biologiczne (inhibitor TNF, abatacept lub tocylizumab, a w szczególnych przypadkach – rytuksymab, w tym u chorych z wywiadem w kierunku chłoniaka, chorób demielinizacyjnych, u osób z utajoną gruźlicą, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania profilaktyki przeciwgruźliczej) wraz z MTX.

10. W razie braku skuteczności pierwszego leku biologicznego należy zastosować kolejny lek z tej grupy. Jeśli po pierwszym inhibitorze TNF stwierdzono jego nieskuteczność, chory może otrzymać kolejny inhibitor TNF lub lek biologiczny o innym mechanizmie działania.

11. Po niepowodzeniu terapii biologicznej można rozważyć tofacytynib.

12. Jeśli chory jest w remisji pomimo zmniejszenia dawki GKS, można rozważyć zmniejszenie dawki leku biologicznego lub wydłużyć okresy jego podania, w szczególności jeśli stosowany on jest dodatkowo z LMPCh.

13. W przypadku długotrwałej remisji można rozważyć zmniejszenie dawki LMPCh. Decyzję tę powinien podjąć lekarz wspólnie z chorym.

14. Przy wyborze terapii należy brać pod uwagę nie tylko aktywność choroby, ale również progresję zmian strukturalnych, choroby współwystępujące, bezpieczeństwo leczenia.

Aktualne w Polsce kryteria włączenia chorego do leczenia biologicznego w ramach programu Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ):

• Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS)

Obecnie w ramach NFZ w leczeniu RZS dostępne są: inhibitory TNF (adalimumab, etanercept, infliksymab, certolizumab, golimumab), tocylizumab i rytuksymab. W MIZS do wykorzystania są jedynie dwa inhibitory TNF: adalimumab i etanercept.

Do leczenia kwalifikuje się chorych na RZS, u których nastąpiło niepowodzenie w stosowaniu terapii co najmniej dwoma tradycyjnymi LMPCh, każdym przez okres minimum 6 miesięcy, w tym maksymalnymi dawkami metotreksatu (MTX) przez okres przynajmniej 3 miesięcy (o ile nie było objawów nietolerancji zmuszających do ich zmniejszenia), oraz stwierdza się DAS 28 większy niż 5,1 lub DAS większy niż 3,7, których wartość była określona dwukrotnie w odstępie jednego miesiąca. W przypadku MIZS wymagane jest stwierdzenie co najmniej 5 stawów obrzękniętych, 3 z ograniczoną ruchomością, z towarzyszącym bólem, tkliwością lub obiema tymi cechami. Do leczenia biologicznego mogą być również zakwalifikowani chorzy niezależnie od DAS i DAS28 i kryteriów wymaganych w MIZS, w przypadku współwystępowania: zapalenia błony naczyniowej oka, postaci uogólnionej (zespół Stilla), krioglobulinemii, postaci skąpostawowej rozszerzającej się i przetrwałej ponad 6 miesięcy pomimo leczenia MTX. Zgodę na leczenie można uzyskać również u chorych niespełniających powyższych kryteriów kwalifikacyjnych w uzasadnionych przypadkach (np. u chorych, którym grozi kalectwo lub jest zagrożone ich życie) po uzyskaniu akceptacji Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych. Rekomendowane dawki MTX u dorosłych wynoszą 25 mg/tydzień, o ile takie są tolerowane, zarówno w formie doustnej, jak i podskórnej, a u dzieci do 16. r.ż. 10–20 mg/m² na tydzień. Monoterapia jedynie lekiem biologicznym może być stosowana w przypadku tocylizumabu, certolizumabu, etanerceptu, adalimumabu.

W przypadku kobiet dodatkowo wymagana jest zgoda na świadomą kontrolę urodzeń do 6 miesięcy od zastosowania ostatniej dawki etanerceptu, infliksymabu, adalimumabu i golimumabu, do 3 miesięcy od ostatniej dawki tocylizumabu, do 5 miesięcy od ostatniej dawki certolizumabu i do 12 miesięcy od ostatniej dawki rytuksymabu.

Przeciwwskazania do udziału w programie leczenia biologicznego obejmują: stwierdzenie ciąży, okres karmienia piersią, nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą, niewydolność serca powyżej II klasy NYHA, przebyte infekcje, takie jak zapalenie wątroby, płuc, odmiedniczkowe zapalenia nerek w czasie ostatnich 3 miesięcy, przebyte zakażenie oportunistyczne w czasie ostatnich 2 miesięcy, aktywne infekcje spowodowane cytomegalowirusem, Pneumocystis carinii, mykobakteriami opornymi na leki, prątkiem gruźlicy; udokumentowana infekcja HIV, nasilenie się objawów niewydolności serca, płuc, nerek, wątroby w trakcie leczenia; wystąpienie pancytopenii i niedokrwistości aplastycznej; choroby demielinizacyjne; stwierdzone stany przedrakowe, choroby nowotworowe (także rozpoznane i wyleczone w okresie ostatnich 5 lat); aktywną chorobę alkoholową, poalkoholowe uszkodzenie wątroby lub obecność innej przewlekłej choroby wątroby. ponadto leczenie tocylizumabem jest przeciwwskazane u chorych z aktywnością aminotransferaz powyżej 5-krotności górnej granicy normy lub jeśli bezwzględna liczba granulocytów obojętnochłonnych jest mniejsza niż 0,5 x 10⁹/l lub liczba płytek krwi jest mniejsza niż 50 x 10³/µl.

Rekomendacje dotyczące szczepień u chorych na autoimmunologiczne choroby reumatyczne (autoimmune inflammatory rheumatic diseases, AIIRD)

1. U chorych na AIIRD należy ocenić status szczepień.

2. U chorych na AIIRD szczepienia powinno się wykonywać w okresie stabilnej choroby.

3. Nie zaleca się szczepienia za pomocą żywych szczepionek u chorych leczonych immunosupresyjnie, o ile to możliwe.

4. Szczepienia u chorych na AIIRD mogą być wykonywane podczas stosowania terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby, jak i u chorych leczonych inhibitorami TNF-α. Powinny być jednak przeprowadzone przed rozpoczęciem leczenia związanego z delecją limfocytów B.

5. U chorych na AIIRD należy szczególnie brać pod uwagę szczepienie przeciwko grypie.

6. U chorych na AIIRD należy szczególnie brać pod uwagę szczepienie 23-walentną polisacharydową szczepionką pneumokokową (23-PPV).

7. Chorzy na AIIRD mogą być szczepieni przeciw tężcowi zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej. U chorych, którzy otrzymali rytuksymab w ciągu ostatnich 24 tygodni, w przypadku profilaktyki poważnych i/lub zanieczyszczonych ran należy zastosować immunizację bierną za pomocą swoistej immunoglobuliny przeciwtężcowej.

8. U osób chorych na AIIRD może być brane pod uwagę szczepienie przeciw Herpes zoster (ospa wietrzna, półpasiec).

9. W szczególnych grupach chorych na AIIRD (młode kobiety, w tym chore na toczeń rumieniowaty układowy) powinno być rozważone szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (Human Papilloma Virus, HPV).

10. U chorych na AIIRD z hiposplenizmem lub po usunięciu śledziony zaleca się szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom, meningokokom oraz Haemophilus influenzae b.

11. Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i/lub B rekomendowane są tylko u chorych na AIIRD z grup zwiększonego ryzyka.

12. Chorzy na AIIRD, którzy planują podróż, powinni być szczepieni zgodnie z zasadami przyjętymi dla danego rejonu, z wyjątkiem podawania szczepionek żywych, których należy unikać (o ile jest to możliwe) u chorych leczonych immunosupresyjnie.

13. U chorych na AIIRD nie zaleca się szczepienia BCG (przeciw gruźlicy).

Do szczepionek żywych zalicza się szczepionki przeciwko: odrze, śwince, różyczce, ospie prawdziwej i wietrznej, półpaścowi, żółtej gorączce, rotawirusom, grypie, poliomyelitis (OPV), gruźlicy i durowi brzusznemu.

Do szczepionek inaktywowanych (zabitych) zalicza się szczepionki przeciwko: wściekliźnie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, krztuścowi, durowi brzusznemu, cholerze, błonicy, tężcowi, pneumokokom, meningokokom, durowi brzusznemu, Haemophilus influence b.

Opracowano na podstawie:

1. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C. i wsp. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2014; 73: 492–509.

2. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. i wsp. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569–2581.

3. Obowiązujący w Polsce Program Terapeutyczny leczenia RZS (08.2014) – obwieszczenie Ministra Zdrowia .

4. van Assen S., Agmon-Levin N., Elkayam O. i wsp. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2011 Mar;70 (3): 414–422.