Zaloguj się | Załóż konto
Wykłady z reumatologii 2018
Program edukacyjny
  • prof. Piotr Wiland

    prof. Piotr Wiland


    Zaproszenie do udziału w Programie edukacyjnym


  • dr Agata Sebastian <br><br>dr Patryk Woytala

    dr Agata Sebastian

    dr Patryk Woytala


    Analiza przypadków klinicznych



  • 1.Z. Guła, M. Korkosz <br> <br> 2.A. Wojas-Pelc, M. Pirowska

    1.Z. Guła, M. Korkosz

    2.A. Wojas-Pelc, M. Pirowska


    1. Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)

    2. ŁZS w aspekcie dermatologicznym


  • Zestawy testów

    Zestawy testów


    Testy dla uczestników programu

    Cykl testów 1 i 2/2018


 

Rozpoznawanie i leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów w trybie ambulatoryjnym

 

Prof. dr hab. n. med. Piotr Wiland

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych,
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.


Chory na RZS trafia pierwszy raz do poradni reumatologicznej

1. Rozpoznanie – czy to na pewno RZS?

2. Wywiad RZS – dotychczasowy sposób leczenia: leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) i glikokortykosteroidy (GKS), czy są monitorowane parametry?

3. Choroby współistniejące – czy są obecne inne schorzenia, np. sercowonaczyniowe, osteoporoza, zakażenia?


Chory na RZS trafia do poradni reumatologicznej

4. Edukacja – wiedza pacjenta o chorobie i wiedza lekarza o wpływie RZS na życie osoby chorej (np. praca zawodowa, zajście w ciążę).

5. Ocena 3 aspektów RZS: aktywność choroby, sprawność, uszkodzenie strukturalne.

6. Współpraca z chorym – czy należy coś zmienić w leczeniu – współdecydowanie lub co najmniej współpraca z pacjentem – zasady EULAR.

7. Leki biologiczne – czy już pora na ich wdrożenie, a jeśli tak, to jakie kryteria muszą być spełnione?

 


1. Czy to na pewno RZS? – pytania:



A. Kto ustalił rozpoznanie, my czy inny lekarz: rodzinny lub reumatolog; czy pacjent został przebadany w trybie ambulatoryjnym czy na oddziale reumatologicznym?

B. Na podstawie jakich kryteriów ustalono rozpoznanie – zgodnie z ACR 1987 (co najmniej 4 z 7 kryteriów w zaawansowanym RZS) czy też ACR/EULAR 2010?

C. Czy nie ma danych w kierunku innej choroby stawów (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, dna moczanowa, toczeń rumieniowaty układowy)?

D. Czy nie ma współistnienia zespołu Sjögrena (należy pytać o suchość oczu oraz jamy ustnej)?

 


 

Ad 1. Co może budzić potrzebę powtórnego określenia prawidłowości rozpoznania RZS?

Przy krótkim czasie trwania choroby:

  • postać seronegatywna,
  • prawidłowe wartości OB i CRP,
  • brak zmian w badaniu ultrasonograficznym stawów rąk czy stóp (USG metodą Power Doppler),
  • ewentualne istnienie innych objawów mogących sugerować bardziej wystąpienie np. tocznia układowego.

 

Ad 1. Co może budzić potrzebę powtórnego określenia prawidłowości rozpoznania RZS?

W długotrwałej chorobie:

  • Nie ma zmian w badaniu fizykalnym typowych dla RZS (np. odchylenia ulnarnego).
  • Nie ma zmian w badaniu radiologicznym (RTG) typowych dla RZS (np. nadżerek, chociaż chory nie stosuje np. LMPCh).
  • Brak dokumentacji świadczącej o zaobserwowanych utrzymujących się obrzękach.
  • Nie stwierdza się obecnie obrzęków w stawach drobnych rąk (o ile leczenie nie jest prowadzone przy użyciu GKS).

 

Ad 1. Kryteria ACR z 1987 r.

Dane, które należy zebrać:

  • jakie stawy są zajęte, ich liczba, w tym szczególnie stawów rąk,
  • symetryczność zmian stawowych,
  • obecny czynnik reumatoidalny (RF),
  • czas trwania objawów > 6 tygodni,
  • badanie rentgenowskie (RTG) stawów rąk i stóp,
  • sztywność poranna,
  • obecność guzków reumatoidalnych.

 

Ad 1. Kryteria ACR/EULAR 2010 – co powinno być udokumentowane?

  • Jakie stawy są zajęte, ich liczba:

−małe: MCP II–V, PIP, w tym kciuka, MTP II–V oraz nadgarstkowe,

−duże: barkowe, łokciowe, biodrowe, kolanowe, skokowe.

  • Obecne miano RF i/lub anty-CCP: < lub > 3 x GGN (górna granica normy), (2–3 pkt).
  • Prawidłowe lub nieprawidłowe OB i/lub CRP (0–1 pkt).
  • Czas trwania: < i > 6 tygodni (0–1 pkt).
  • Indeks > 5 pkt z 10 możliwych.

 


2. Wywiad dotyczący leczenia


  • Jakie leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) były stosowane do tej pory?
  • Czas brania LMPCh względem długości choroby.
  • Czas brania LMPCh w optymalnych tolerowanych dawkach/czas trwania choroby.
  • Czas brania poszczególnych LMPCh < lub > 6 mies.
  • Aktualna dawka GKS: < 5 mg, < 7,5 mg < 10 mg/dobę.
  • Czas brania GKS/czas trwania choroby.
  • Jeśli pacjent jednocześnie przyjmuje GKS i NLPZ – czy na pewno oba leki są potrzebne?

 

Ad 2. Wywiad dotyczący stosowania LMPCh

  • Czas podawania.
  • Średnia dawka – przyjmowana przewlekle.
  • Jeśli chory odstawił lek, przyczyny odstawienia:

−wczesna nieskuteczność < 6 mies. (przy optymalnym lub nieoptymalnym dawkowaniu),

−późna nieskuteczność > 6 mies. (przy optymalnym lub nieoptymalnym dawkowaniu),

−objawy niepożądane (jakie?),

−pozostałe przyczyny: ciąża, względy własne chorego – np. obawa o działania niepożądane (AE), czy inne – np. dobra odpowiedź na leczenie, brak dostępu do leku.

 

Jak często i jakie badania wykonywać przy podawaniu LMPCh?

  • Morfologia z rozmazem, poziom transaminaz i kreatyniny – częściej przed włączeniem i dość często w ciągu pierwszych 3 miesięcy lub gdy zwiększana jest dawka.
  • Jeśli są choroby współistniejące, nieprawidłowe wyniki badań i pacjent przyjmuje jeszcze inne leki, może być wymagane częstsze wykonywanie badań laboratoryjnych.

 

Jak często i jakie wykonywać badania przy podawaniu LMPCh?

  • Według rekomendacji ACR: hydroksychlorochina nie wymaga okresowych badań krwi poza badaniami wykonanymi przed jej włączeniem.
  • Leflunomid, metotreksat i sulfasalazyna – co 2–4 tygodnie przez pierwsze 3 mies., po 3–6 mies. co 8–12 tygodni, a po 6 mies. co 12 tygodni.

 

Leczenie MTX

Przed włączeniem MTX lub gdy chory jest już leczony MTX i przychodzi pierwszy raz na wizytę, należy sprawdzić:

  • czy były oznaczane pp/HCV i antygen HBS,
  • czy było wykonywane RTG klatki piersiowej,
  • jaki jest klirens kreatyniny (nie przekraczać dawki MTX przy upośledzonej filtracji).

MTX a nerki

  • Nie powinno się podawać MTX przy wartościach wskaźnika przesączania kłębuszkowego GFR < 15 ml/min.
  • Przy 15 ml/min < GFR < 60 ml/min – jeśli podawanie MTX jest konieczne – dawkowanie zacząć od 2,5–7,5 mg/tydz. do max. 12,5 mg/tydz. (50% dawki zwykle stosowanej).
  • Należy zwracać uwagę na możliwe przyczyny przejściowego uszkodzenia nerek (np. przewlekłe biegunki, odwodnienie) – mogą prowadzić do pogorszenia GFR i wywołania cytopenii.

 

Ad 2. Glikokortykosteroidy w RZS według rekomendacji EULAR 2013

  • Składowa początkowej terapii (terapia mostowa – w skojarzeniu z 1 lub więcej LMPCh), ale do 6 mies. i dawki powinny być zmniejszane tak szybko, jak to jest możliwe pod względem klinicznym.
  • Nie rekomenduje się stosowania GKS w monoterapii, jedynie w wyjątkowych przypadkach, gdy są przeciwwskazania dla wszystkich LMPCh.

Ad 3. Choroby współistniejące


  • Osteoporoza – szczególnie istotne w aspekcie stosowania GKS.
  • Choroby sercowo-naczyniowe.
  • Zespół Sjögrena.
  • Możliwe zakażenia w przeszłości i ryzyko tego zakażenia w aspekcie stosowanych leków – zwykle warto zapytać o szczepienia (przeciwko grypie, pneumokokom).
  • Inne choroby współistniejące w aspekcie stosowanych leków (np. jaskra czy depresja, jeśli włącza się glikokortykosteroidy).

 

Rekomendacje EULAR stosowania GKS w chorobach reumatycznych (medium > 7,5 mg prednizonu – high dose)

[Duru N. i wsp. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1905–1913]

Pkt 2. Omówić z chorym możliwe ryzyko związane z GKS (np. osteoporozy) i doradzić, jak je zminimalizować:

  • dieta bogatowapniowa,
  • przyjmowanie witaminy D,
  • umiarkowany wysiłek fizyczny.

Prospektywne badanie wykazało, iż wysiłek fizyczny u 72% chorych z RZS zmniejsza ryzyko osteopenii.

 

Rekomendacje EULAR stosowania GKS w chorobach

reumatycznych (medium > 7,5 mg prednizonu– high dose)

[Duru N. i wsp. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1905–1913]

  • Pkt 3. Chorzy z ryzykiem osteoporozy indukowanej GKS powinni przyjmować odpowiednie środki prewencyjne/lecznicze.
  • Zagrożenie zmniejszeniem mineralnej gęstości kości (BMD) i zwiększeniem ryzyka osteoporozy istnieje już przy dawce > 5 mg prednizonu, ale przyczynia się do tego też samo zapalenie, np. w RZS (co hamują GKS).

 

Co warto zrobić dla zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego?

EULAR zaleca raz w roku ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe i jeśli zostaje wykryte de novo, przynajmniej skierować pacjenta do specjalisty.

  • Zmierzyć ciśnienie krwi – jeśli potrzeba, włączyć leczenie hipotensyjne.
  • Waga – określić czynnik BMI (body mass index).
  • Palenie papierosów – jeśli pacjent pali, zachęcić go do zaprzestania.
  • Oznaczyć poziom cukru we krwi.
  • Określić stężenie cholesterolu całkowitego i ewentualnie cholesterolu HDL – ewentualnie włączyć leczenie.
  • Zalecić wykonanie EKG.

 

Co warto uczynić dla zmniejszenia ryzyka zakażeń?

  • Można skorzystać ze skali RABBIT score http://www.biologika-register.de/en/home/risk-score/
  • Potrzebne informacje:

− aktualnie przyjmowany lek biologiczny lub niebiologiczny,

− dawka GKS,

− liczba LMPCh, które stosowano uprzednio,

− wiek pacjenta,

− współistniejąca choroba nerek i/lub

− choroba płuc,

− 7) wartość HAQ (Kwestionariusz Stanu Zdrowia),

− 8) liczba poważnych infekcji w ostatnim roku.

  • Otrzymujemy prawdopodobieństwo poważnej infekcji w ciągu następnych 12 miesięcy.
  • Warto skorzystać z zaleceń EULAR dotyczących szczepień u dorosłych w chorobach reumatycznych
    • Nr 4. Można szczepić chorych biorących LMPCh czy inhibitory TNF, ale należy się starać, by podać je przed włączeniem rytuksymabu (RTX).
    • Nr 5. Szczepionka przeciw grypie powinna być poważnie rozważona w chorobach reumatycznych.
    •  Nr 6. Szczepionka przeciw pneumokokom powinna być poważnie rozważona w chorobach reumatycznych.

[Van Assen S. i wsp. Ann Rheum Dis 2011; 70: 414–422]



4. Edukacja


 

A. Co pacjent wie o swojej chorobie?

B. Co lekarz wie na temat wpływu RZS na życie osoby chorej?

  • Omówić:

− czy pacjent jest czynny zawodowo

– czy przebywał ostatnio na zwolnieniu, jaki wykonuje zawód.

− jeśli to kobieta w wieku rozrodczym – czy zamierza zajść w ciążę.

− czy pacjent ma dostęp do informacji o swojej chorobie (np. broszura informacyjna).

 


5. Ocena 3 aspektów RZS: aktywność choroby, sprawność, uszkodzenie strukturalne


 

1. Aktywność choroby – DAS28 – jeśli leczymy do celu, to w zależności od stanu raz na 1–3 mies. – może być niekiedy wymagane przez płatnika dla oceny aktywności RZS (szczególnie w programach lekowych).

2. Sprawność – kwestionariusz HAQ – wypełnia sam chory – według francuskich rekomendacji raz na rok – to także ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i zakażeń.

3. Ocena strukturalna – RTG stóp i rąk – przynajmniej raz należy wykonać, a powtarzać, jeśli następuje szybka dynamika choroby lub rozważa się skierowanie pacjenta do korekcji chirurgicznej albo potwierdza się, czy nie ma innego rozpoznania.

Ad 5. Uszkodzenie strukturalne

Ocena strukturalna – RTG stóp i rąk według francuskich rekomendacji

  • Według francuskich rekomendacji wykonać w trakcie rozpoznawania RZS – aby wykazać, czy są nadżerki (3 nadżerki w różnej lokalizacji) i wykluczyć inne choroby stawów.
  • Następnie [w opinii autora] jeśli nie było nadżerek, a leczenie nie przynosi pełnego efektu, powtórzyć w ciągu 1–2 lat.
  • Dalej kolejne badanie RTG zależy od postępu choroby i dostępności innych badań obrazowych, w tym USG, warto je rozważyć, gdy myślimy o kontrolowanym wycofywaniu leków.

[Gaujoux-Viala C. i wsp. Joint Bone and Spine 2014; 81: 287–297]



6. Czy należy coś zmienić w leczeniu – powiadomić chorego, aby współdecydował lub co najmniej współpracował – pryncypia EULAR


 

Ad 6. Optymalne dawki LMPCh w RZS

  • Metotreksat jako lek pierwszej linii – zaczynać od 10–15 mg raz w tygodniu z kwasem foliowym i zwiększać o 2,5–5 mg co 1–4 tygodnie do optymalnej dawki 0,3 mg/kg m.c./tydz. w ciągu 4–8 tygodni (od 15–25 mg) – według francuskich zaleceń zbliżonych do EULAR.
  • Sulfasalazyna – 3 g/dobę, ale dochodzić do tej dawki powoli, uzupełniać kwas foliowy, jeśli w skojarzeniu z MTX, stosować raczej mniejsze dawki z uwagi na wpływ na szpik.
  • Leflunomid – 20–15 mg/dobę, lub mniej, jeśli w skojarzeniu z metotreksatem.
  • Cyklosporyna – raczej nie przekraczać 2,5–3 mg/kg m.c./dobę pod ścisłą kontrolą kreatyniny – lek obecnie coraz rzadziej stosowany, nie znajduje się w rekomendacjach EULAR.
  • Hydroksychlorochina lub chlorochina – dawki jak w toczniu, korzystne łączenie z metotreksatem.

 


7. Czy już pora na leczenie biologiczne – jeśli tak, to jak do tego dojść?


 

  • W Polsce z uwagi na program lekowy postępowanie inne niż według EULAR.
  • Niepowodzenie po dwóch LMPCh – po 6 mies. każdy – lub udowodniona nietolerancja (zgłaszanie objawów niepożądanych).
  • Duża aktywność choroby – koniecznie dokumentować DAS28 > 5,1 (2 x w odstępie miesiąca przy stabilnym leczeniu).

 

Tekst ukazał się w: „Przegląd Reumatologiczny” 2018; nr 1




 

» Konferencje

  • VI Ogólnopolska Konferencja "Choroby reumatyczne w praktyce lekarskiej"

    VI Ogólnopolska Konferencja

    VI Ogólnopolska Konferencja
    "Choroby reumatyczne w praktyce lekarskiej"

    Reumatologia – diagnostyka i leki

    7 - 8 grudnia 2018 r. w Warszawie

    » zobacz więcej
  • Konferencja trendy w reumatologii 2019

    Konferencja trendy w reumatologii 2019

    X EDYCJA

    "X Konferencja trendy w reumatologii 2019"

    28.03.2019 - 29.03.2019 Wrocław

    » zobacz więcej

» Współpraca

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Informacje ogólne | Założenia Programu edukacyjnego | Program tematyczny | Regulamin | Komitet naukowy | Przegląd Reumatologiczny | Zestawy testów | Materiały edukacyjne | Polityka prywatności | Newsletter Programu Edukacyjnego z reumatologii | Wykład wprowadzający | Egzamin testowy | Kontakt