TWARDZINOWY PRZEŁOM NERKOWY – groźne powikłanie twardziny układowej

Prof. dr hab. n. med. Piotr Wiland

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych USK we Wrocławiu

Dr n. med. Beata Chyra

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych USK we Wrocławiu

Częściej jest on obserwowany w postaci uogólnionej twardziny układowej (5–10%) niż w postaci ograniczonej, w której są obecne przeciwciała antycentromerowe (1–2%).

Zajęcie nerek w twardzinie układowej (TU) jest spowodowane głównie zmianami w obrębie naczyń nerkowych, w tym proliferacją błony środkowej, prowadzącą do zamknięcia światła naczynia i następczego niedokrwienia. Najgroźniejszym powikłaniem ze strony nerek w przebiegu twardziny jest twardzinowy przełom nerkowy (TPN). Częściej obserwuje się go w postaci uogólnionej twardziny układowej (5–10%) niż w postaci ograniczonej, w której są obecne przeciwciała antycentromerowe (1–2%). W ostatnich latach występuje jednak mniej przypadków TPN z uwagi na celowane leczenie nadciśnienia tętniczego inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE, angiotensin converting
enzyme). Zwykle TPN pojawia się dość wcześnie po postawieniu rozpoznania, średnio po ok. 3,2 roku; według niektórych danych nawet w 1/4 przypadków rozpoznanie TPN i TU jest stawiane jednocześnie.

Obraz kliniczny TPN

Na obraz kliniczny TPN składa się:

- ostra niewydolność nerek z oligurią, zwykle bez wcześniejszej choroby nerek;

- nagłe wystąpienie nadciśnienia tętniczego, często z towarzyszącymi objawami retinopatii czy encefalopatii nadciśnieniowej.

Innymi objawami występującymi w TPN mogą być:

- niewydolność krążenia, wysięk w osierdziu, obrzęk płuc (> 50%);

- ból głowy;

- zaburzenia widzenia spowodowane krwotokami do siatkówki, obrzękiem plamki;

-drgawki uogólnione w wyniku encefalopatii nadciśnieniowej (10%).

W badaniach dodatkowych obserwuje się narastanie stężenia kreatyniny, często niedokrwistość hemolityczną mikroangiopatyczną (zhemolizowane erytrocyty, podwyższona aktywność LDH, spadek stężenia haptoglobiny), trombocytopenię, zwiększoną aktywność reniny, spadek stężenia fibrynogenu i obecność produktów degradacji fibryny. Badanie moczu może być w normie lub wykazywać łagodny czy umiarkowany białkomocz, rzadko z krwinkomoczem. U chorego należy również ocenić obecność innych przeciwciał typowych dla innych układowych chorób tkanki łącznej czy przeciwciał ANCA; jest to istotne w diagnostyce różnicowej. Może bowiem wyznaczać inny sposób leczenia po wykonaniu biopsji – w tym podawanie kortykosteroidów.

  Nieleczona kryza nerkowa prowadzi do niewydolności nerek z bezmoczem.

  Czynniki ryzyka wystąpienia przełomu nerkowego u chorych z twardziną:

- szybka progresja zmian skórnych;

- rozlana postać twardziny;

- pierwsze 4 lata trwania choroby (75–86% przypadków TPN);

- obecność przeciwciał przeciwko RNA polimerazie III;

- wystąpienie objawów sercowych, np. zastoinowej niewydolności serca i płynu w osierdziu, arytmii;

- pojawienie się niedokrwistości hemolitycznej mikroangiopatycznej;

- trombocytopenia;

- leczenie wysokimi dawkami kortykosteroidów – w leczeniu doustnym lub pulsacyjnie (≥ 15 mg/dobę prednizonu lub równoważnych w ciągu poprzedzających 6 miesięcy);

- uprzednie podawanie cyklosporyny;

- występowanie przykurczów dużych stawów;

- niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.

Nie jest natomiast czynnikiem ryzyka TPN obecność łagodnego nadciśnienia, zwiększone stężenie kreatyniny ani wykazanie krwinkomoczu czy białkomoczu; obecność przeciwciał antycentromerowych zmniejsza z kolei ryzyko TPN.

  W celu wczesnego wykrycia zagrażającego przełomu nerkowego u chorych na twardzinę układową uogólnioną powinno się wykonywać rutynowo pomiary ciśnienia tętniczego. Natomiast chorzy z obecnymi czynnikami ryzyka, a szczególnie z postępującymi rozsianymi zmianami skórnymi w początkowym okresie choroby i obecnością przeciwciał przeciwko RNA polimerazie III, powinni mierzyć wartości ciśnienia codziennie w warunkach domowych. Badanie stężenia kreatyniny i badanie moczu powinno być wykonywane w razie wystąpienia zwyżki ciśnienia tętniczego, a także być składową okresowych badań u każdego chorego z twardziną.

  Charakterystyczne dla TPN jest wystąpienie nadciśnienia tętniczego powyżej 150/85 mm Hg, stwierdzonego co najmniej 2-krotnie w ciągu doby.

  W mniej więcej 10% przypadków TPN może przebiegać bez wzrostu ciśnienia tętniczego – jest to postać gorzej rokująca. Cierpią na nią często chorzy, którzy stosowali wcześniej leki hipotensyjne lub u których występuje zajęcie mięśnia serca.

  Można rozważyć wykonanie biopsji nerek dla potwierdzenia rozpoznania i oceny ostrego uszkodzenia naczyń; biopsja jest szczególnie ważna w przypadkach, w których choroba przebiega z prawidłowym ciśnieniem lub istnieją wykładniki kliniczne czy serologiczne tocznia rumieniowatego układowego albo zapalenia naczyń.

Leczenie

Rekomendacje EULAR i EUSTAR wymieniają dwie zasady postępowania w TPN. Pierwsza mówi, że leczeniem z wyboru twardzinowego przełomu nerkowego jest podanie inhibitorów ACE. Druga wskazuje, że u chorych stosujących kortykosteroidy należy starannie monitorować wartość ciśnienia tętniczego oraz czynność nerek.

  Kaptopryl należy podawać w początkowej dawce 6,25–12,5 mg. Dawkę należy stopniowo zwiększać, aby uzyskać w ciągu doby zmniejszenie wartości ciśnienia skurczowego o 20 mm Hg, a rozkurczowego o 10 mm Hg – a następnie aż do unormowania wartości ciśnienia, nawet jeśli wciąż obserwuje się zwiększone stężenie kreatyniny. Zastosowanie inhibitorów ACE przyczyniło się do zmniejszenia śmiertelności z 76–80% do poniżej 10–15%. Ponadto ich wprowadzenie spowodowało, że u ok. 50–60% chorych z TPN można uniknąć stałej dializoterapii. Jeśli chorzy wymagają rozpoczęcia dializy, nadal wskazane jest podawanie inhibitorów ACE, gdyż u 30% leczonych uzyskuje się normalizację czynności nerek. W razie braku skuteczności tej monoterapii można alternatywnie dołączyć lek z grupy blokerów kanału wapniowego lub inhibitorów receptora angiotensyny, a w trzecim rzucie lek z grupy alfa-adrenolityków. W trakcie terapii należy stale monitorować ciśnienie, aby nie dopuścić do hipotensji. Można również rozważyć podawanie prostacykliny. U pewnego odsetka chorych pomimo stosowania takiego leczenia dochodzi jednak do niewydolności nerek. Nie jest przyjęte jako reguła, aby profilaktycznie podawać inhibitory ACE w każdym przypadku twardziny w celu zapobiegania wystąpieniu TPU.

  Przeżycie 5-letnie chorych z TU i przełomem nerkowym nadal jest niesatysfakcjonujące i wynosi ok. 50–70%. Gdy wystąpi niewydolność nerek z jednoczesnym przewodnieniem lub utrzymuje się nadal złośliwe nadciśnienie, konieczna jest dializoterapia. Pacjent może wymagać dializy jedynie na pewien okres (6–24 miesięcy) i w tym czasie czynność nerek może wrócić do normy. Dlatego decyzję o transplantacji nerki należy podejmować po 2 latach.

  Transplantacja nerki jest skuteczną procedurą u chorych, którzy doświadczyli TPN. Przeżycie chorych ze skrajną niewydolnością nerek poddanych transplantacji jest znacznie korzystniejsze niż chorych oczekujących na ten zabieg. Utrzymanie przeszczepu u pacjentów po TPN jest podobne jak w toczniu czy innych układowych chorobach tkanki łącznej. Nawrót TPN jest bardzo rzadki i dotyczy mniej niż 5% chorych po transplantacji.

  W przebiegu twardziny układowej uszkodzenie nerek może być również wynikiem występujących w przebiegu choroby nadciśnienia płucnego, uszkodzenia serca, działań niepożądanych leków (NLPZ, penicylaminy, cyklosporyny) oraz kłębuszkowego zapalenia nerek.

Piśmiennictwo:

1. Kronbichler A., Mayer G. Renal involvement in autoimmune connective tissue diseases. BMC Medicine 2013, 11, 95.

2. Shanmugam V.K., Steen V.D. Renal disease in scleroderma: an update on evaluation, risk stratification, pathogenesis and management. Curr Opin Rheumatol 2012, 24(6), 669–676.