Cykl 1/2017

Analiza przypadków klinicznych

Przypadek 1:

Mężczyzna (31 lat) z rozpoznanym w 2010 r. reumatoidalnym zapaleniem stawów (M05.9), a od 2012 r. – z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby. W dotychczasowej terapii chory stosuje małe dawki glikokortykosteroidów (prednizolon 5 mg/dobę), azatioprynę (od lipca 2012 – 100 mg/ dobę) oraz chlorochinę od grudnia 2013.

Z uwagi na chorobę wątroby chory nie może stosować innych leków modyfikujących przebieg choroby, w tym metotreksatu. Nie są też zalecane preparaty niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Chory doraźnie przeciwbólowo stosuje preparaty tramadolu.

W badaniu fizykalnym układu ruchu stwierdzono liczne obrzęki drobnych stawów rąk i stóp. DAS 28 wynosił 6.3, w poprzednim miesiącu – 6.1. W badaniu internistycznym nie obserwowano znacznych nieprawidłowości.

Biorąc pod uwagę całokształt obrazu klinicznego oraz wyniki badań dodatkowych, niemożność stosowania wszystkich leków modyfikujących przebieg choroby, po konsultacji gastroenterologicznej w dalszej terapii zaproponowano zastosowanie leczenia biologicznego.

Pytania do Eksperta:

Czy w przypadku współwystępowania RZS i autoimmunologicznego zapalenia wątroby z prawidłowymi wartościami aminotransferaz i bilirubiny istnieją wskazania do jakiegoś konkretnego leku biologicznego?

Czy jakieś leki biologiczne są przeciwwskazane w tym przypadku?

ODPOWIEDŹ EKSPERTA, dr n. med. Macieja Lewickiego

Opisany przypadek chorego z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) i autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AZW) wymaga zastanowienia się nad wyborem odpowiedniego leku biologicznego w związku ze współistnieniem choroby wątroby, która może ulec zaostrzeniu pod wpływem niektórych leków biologicznych stosowanych w leczeniu RZS. Inhibitory TNF-α są jednymi z najczęstszych leków biologicznych stosowanych w pierwszym rzucie leczenia biologicznego w RZS. Znajdują także zastosowanie w leczeniu AZW u chorych, u których leczenie glikokortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi nie przyniosło poprawy [1].

   W ostatnich latach jednak pojawiły się doniesienia o przypadkach wystąpienia AZW u chorych z RZS leczonych inhibitorami TNF-α [2, 3]. Patomechanizm tego zjawiska nie jest poznany. Postuluje się różne mechanizmy, tj.:

- ekspozycja pod wpływem leczenia własnych antygenów indukujących powstawanie skierowanych przeciwko nim przeciwciał;

-  zaburzenia równowagi pomiędzy subpopulacjami komórek Th z przewagą odpowiedzi Th-2 zależnej, która prowadzi do wzrostu syntezy autoprzeciwciał;

-  predyspozycje genetyczne pacjenta [2].

Z tego powodu w mojej opinii u chorego z już istniejącym AZW nie zalecałbym stosowania inhibitora TNF-α. U chorego można by było zastosować rytuksymab w połączeniu z małą dawką metotreksatu. Rytuksymab jest stosowany w leczeniu AZW [4], a mała dawka metotreksatu nie powinna mieć istotnego wpływu toksycznego na wątrobę, zwłaszcza że istnieją doniesienia o skuteczności zastosowania metotreksatu w AZW [5].

Piśmiennictwo:

1. Weiler-Norman C. et al.: Infliximab as a rescue treatment in difficult-to-treat autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology 2013; 58: 529–534.

2. Rodrigues S. et al.: Autoimmune hepatitis and anti-tumor necrosis factor alpha therapy: A single center report of 8 cases. World J Gastroenterol. 2015; 28: 7584–7588

3. Nakayama S. Autoimmune hepatitis triggered by anti-TNF-α therapy. Case Rep Med. 2013: 561748.

 4. Burak K.W. et al. Rituximab for the treatment of patients with autoimmune hepatitis who are refractory or intolerant to standard therapy. Can J Gastroenterol 2013; 27: 273–280

5. Sultan M.I. et al. Successful treatment of autoimmune hepatitis with methotrexate. JPGN 2011; 52: 492–494.

Przypadek  2:

Kobieta (46 lat) z obecnym antygenem HLA B27, rozpoznaną spondyloartropatią zapalną w 2014 r. (aktywne zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych), po przebytym dwukrotnie zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej oka lewego została zakwalifikowana do leczenia biologicznego inhibitorem TNF z uwagi na aktywną postać SpA (9 BASDAI 6.4, VAS wg pacjenta 80 mm). W leczeniu stwierdzono nieskuteczność dwóch leków z grupy niesteroidowych leków przeciwbólowych. Od stycznia 2017 ponownie doszło do zaostrzenia zapalenia błony naczyniowej oka prawego

Pytanie do Eksperta:

Czy istnieją wskazania do zastosowania konkretnej grupy leków biologicznych w przypadku współwystępującego zapalenia błony naczyniowej?

ODPOWIEDŹ EKSPERTA , dr n. med. Macieja Lewickiego

W przypadku współistnienia zmian zapalnych przedniego odcinka błony naczyniowej i zapalnej spondyloartropatii preferowanymi lekami są przeciwciała monoklonalne hamujące TNF-α. Wykazano, że są one nie tylko skuteczne w leczeniu spondyloartropatii, ale zapobiegają wystąpieniu nawrotów zapalenia błony naczyniowej [1]. Nie obserwowano tego w przypadku leku o działaniu białka fuzyjnego wykazującego działanie receptorowe dla TNF-α, a ponadto opisano przypadki wystąpienia nowego zapalenia błony naczyniowej u pacjentów nim leczonych [2]. U pacjentki w leczeniu można zastosować adalimumab, ponieważ dane z badań klinicznych dotyczące tego leku oraz droga jego podania wydają się optymalne w przypadku omawianej pacjentki, a ponadto jako jedyny spośród inhibitorów TNF-α posiada on wskazania rejestracyjne do stosowania w leczeniu zapalenia błony naczyniowej [3].

Piśmiennictwo:

1. Guignard S. et al. Efficacy of tumor necrosis factor blockers in reducing uveitis flares in patients with spondyloarthropathy: a retrospective study. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1631–1634.

2. Lim L.L. et al. Do tumor necrosis factor inhibitors cause uveitis? A registry-based study. Arthritis Rheum 2007; 56: 3248–3252.

3. Glenn J.J. et al. Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis. N Engl J Med 2016; 375: 932–943.

EKSPERT:

dr n. med. Maciej Lewicki

Śląskie Centrum Reumatologii, Rehabilitacji i Zapobiegania

Niepełnosprawności im. gen. Jerzego Ziętka w Ustroniu

OPISY PRZYPADKÓW I PYTANIA DO EKSPERTA:

dr n. med. Agata Sebastian

Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych USK we Wrocławiu

Zapraszamy do lektury kolejnych przypadków klinicznych opisanych  w pozostałych cyklach edukacyjnych z reumatologii.

Ryc. 1. Zmiany o charakterze aktywnego zapalenia. Stawy krzyżowo-biodrowe w projekcji STIR

Ryc. 2. Zmiany o charakterze przebytego stanu zapalnego. Stawy krzyżowo-biodrowe w projekcji T1