Cykl 2/2017

Analiza przypadków klinicznych

 Przypadek 1:

Kobieta (39 lat) z rozpoznanym w 2013 r. reumatoidalnym zapaleniam stawów (RZS) z symetrycznym zajęciem stawów drobnych stawów rąk i stóp oraz kolanowych, a także z obecnością czynnika reuamtoidalnego i przeciwciał antycytrulinowych w wysokim mianie została zakwalifikowana do leczenia biologicznego inhibitorem TNF w maju 2016 roku.

Już po pierwszych trzech miasiącach terapii obserwowano znaczną poprawę kliniczną, DAS28 wynosił 3,1 (wyjściowo: 5,7). Tolerancja terapii była bardzo dobra.
Rok później – w maju 2017 r. – chora zgłosiła występowanie od miesiąca na skórze twarzy rumienia w kształcie motyla. W wywiadzie i badaniu fizykalnym
nie stwierdzono innych cech układowej choroby tkanki łącznej. W badaniach laboratoryjnych notowano natomiast obecność przeciwciał przeciwjądrowych w mianie 1 : 320, w tym anty-SSA i Ro52.

Pozostałe badania immunologiczne oraz wartości parametrów zapalnych były prawidłowe. 

Pytania do Eksperta:

Jakie powinno być postępowanie w tym przypadku?
Czy mimo dobrej skuteczności terapii inhibitorem TNF możemy kontynuować terapię?
Czy może należałoby zmienić lek biologiczny na inny – o innym mechanizmie działania?

ODPOWIEDŹ EKSPERTA - prof. Piotra Leszczyńskiego

Zalecałbym spokojną obserwację chorej przez specjalistę reumatologa, który ma doświadczenie w prowadzeniu leczenia biologicznego i dalszą kontynuację skutecznego leczenia RZS inhibitorem TNF. Obecnie nie zmieniałbym leczenia na lek biologiczny o innym mechanizmie działania, gdyż samo występowania jakichkolwiek autoprzeciwciał nie może być tego przyczyną.
Nie mamy żadnej informacji wstecznej z wywiadu o tym, jaki był profil autoprzeciwciał na początku rozpoczęcia leczenia.
Z drugiej strony – jak rozumiem – mamy pewne rozpoznanie RZS zgodnie z kryteriami ACR/ EULAR 2010, a obecność ANA oraz anty-SSA i Ro52 w tym przypadku traktowałbym raczej jako współwystępowanie w przebiegu choroby podstawowej niż jako ewentualną i hipotetyczną indukcję de novo pod wpływem leczenia anty-TNF.
Pacjentka nie prezentuje obecnie żadnych innych objawów klinicznych tocznia układowego, zespołu Sjögrena czy innej choroby układowej tkanki łącznej. Rumień na twarzy nie jest
objawem patognomonicznym, także dla tocznia układowego rumieniowatego i często ma inne przyczyny.

Należy również pamiętać, że inhibitory TNF, mimo iż nie są zarejestrowane, to można je w specyficznych sytuacjach stosować w leczeniu postaci skórno-mięśniowo-stawowych innych chorób reumatycznych poza RZS, ŁZS czy SpA, choć ma to charakter zdecydowanie kazuistyczny i nie jest standardem rekomendowanym.

Przypadek  2:

Mężczyzna (36 lat) z rozpoznanym w 2014 r. zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, leczony od grudnia 2015 r.
inhibitorem TNF z dobrą skutecznością i tolerancją. BASDAI podczas ostatniej wizyty w październiku 2016 r. wynosił 2,6, VAS bólu kręgosłupa 5 mm (w skali VAS 0–100 mm). BASDAI przy kwalifikacji wynosił 7,4, VAS bólu kręgosłupa 70 mm.
Od maja 2016 r. chory nie stosuje już niesteroidowych leków przeciwbólowych z uwagi na brak bólu kręgosłupa o charakterze zapalnym.

Pierwszy BASDAI <3,0 stwierdzono w maju 2016 roku. W listopadzie 2016 r. chory zgłosił się na wizytę w celu otrzymania kolejnej dawki inhibitora TNF z pytaniem o dalsze postępowanie, ponieważ chciałby zaplanować z partnerką poczęcie dziecka.

Pytania do Eksperta:

Czy planując ciążę u partnerki powiniśmy u chorego odstawić inhibitor TNF?
Jeśli tak, to na jaki czas przed planowanym poczęciem?
Czy kontynuować terapię?

ODPOWIEDŹ EKSPERTA - prof. Piotra Leszczyńskiego

W mojej opinii nie ma bezwzględnych wskazań do odstawienia inhibitora TNF u przedstawionego mężczyzny z ZZSK w przypadku planowania ciąży. Decyzja co do zajścia w ciążę musi być jednak podjęta indywidualnie – zarówno po analizie możliwego ryzyka, jak i oczekiwanych korzyści.

Z jednej strony istnieją bowiem doniesienia, mówiące nie tylko o normalnej, ale nawet o lepszej jakości nasienia podczas takiej terapii. Z drugiej strony jednak nie ma badań potwierdzających pełne bezpieczeństwo takiego leczenia. Nie ma również jednoznacznych światowych rekomendacji w tym zakresie, które dotyczyłyby mężczyzn. Dostępne rekomendacje EULAR opublikowane w 2016 r. dotyczą jedynie kobiet będących w ciąży. Dają one możliwość poważnego rozważenia kontynuacji terapii lekami anty-TNF u kobiet w ciąży. Lekiem preferowanym powinien być certolizumab pegol, natomiast w przypadku golimumabu powinno się rozważyć zmianę leku na inny inhibitor TNF.

Przy stosowaniu infliksymabu, adalimumabu należy rozważyć przerwanie leczenia w 20. tygodniu ciąży, a w przypadku etanerceptu w 30.–32. tygodniu, choć możliwe jest stosowanie powyższych leków przez cały okres trwania ciąży. Powyższe zalecenia są klasyfikowane
jako kategoria B dowodu naukowego i oparte na niepełnych danych pochodzących z badań klinicznych, rejestrów oraz opinii wielu ekspertów.

Piśmiennictwo:

Götestam Skorpen C. et al.: The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation.
Ann Rheum Dis 2016; 0: 1–16. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208840.

Kryteria klasyfikacyjne ASAS z 2010 roku dla spondyloartropatii osiowej (SpA)

Ból kręgosłupa trwający minimum 3 miesiące
o charakterze zapalnym
Sacroilitis w badaniach obrazowych
+
≥ 1 objaw spondyloartropatii*
lub
obecny antygen HLA B27
+
≥ 2 objawy spondyloartropatii*

* Objawy SpA:

• zapalny ból krzyża,
• zapalenie stawów obwodowych,
• zapalenie przyczepów ścięgnistych,
• zapalenie błony naczyniowej oka,
• zapalenie palców (dactylitis),
• łuszczyca skóry,
• choroba Leśniowskiego-Crohna,
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
• dobra odpowiedź na niesteroidowe leki przeciwzapalne,
• SpA w wywiadzie rodzinnym,
• obecność HLA B27,
• zwiększone stężenie CRP w surowicy.

OPISY PRZYPADKÓW I PYTANIA DO EKSPERTA:

Dr n. med. Agata Sebastian

Klinika Reumatologii

i Chorób Wewnętrznych

Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego

we Wrocławiu

ODPOWIEDZI EKSPERTA:

Dr hab. n. med.  Piotr Leszczyński

prof. UMP Katedra Reumatologii i Rehabilitacji,
Pracownia Chorób Metabolicznych Kości
i Tkanki Łącznej UMP
Ordynator Oddziału Reumatologii
i Osteoporozy Wielospecjalistycznego
Szpitala Miejskiego im. J. Strusia
w Poznaniu
Członek Zarządu Głównego PTR

Tekst ukazał się w: „Przegląd Reumatologiczny” 2017; nr 2

Zapraszamy do lektury kolejnych przypadków klinicznych opisanych  w pozostałych cyklach edukacyjnych z reumatologii.